2015年12月2日,英国国家卫生和保健优化研究所(National Institute of Health and Care Excellence，NICE)关于成人2型糖尿病的管理指南。本版指南是对2月份发布草案的修改版，接受了来自糖尿病领域专家和研究组织的推荐建议。与原始版本相比，大约有一半到三分之二的内容进行了修改。
指南中DPP-4抑制剂相关的推荐意见
✔ 如果患者对二甲双胍禁忌或不耐受，推荐起始使用DPP-4抑制剂进行治疗；
✔ 首次药物强化治疗: 如果患者起始使用二甲双胍HbA1c控制不佳，推荐二甲双胍联合DPP-4抑制剂进行治疗; 如果患者二甲双胍禁忌或不耐受，或者起始药物治疗HbA1c控制不佳，推荐DPP-4抑制剂联合吡格列酮或DPP-4抑制剂联合磺脲类药物进行治疗。
✔ 根据指南推荐意见，患者需要第二次强化治疗时，推荐的三联治疗方案包括二甲双胍联合DPP-4抑制剂和磺脲类。
可以接受二甲双胍治疗的2型糖尿病成年患者
1、如果在生活方式干预情况下，HbA1c水平升高到48mmol/mol(6.5%)
★ 二甲双胍普通片
★ 建议患者目标HbA1c控制在48mmol/mol(6.5%)。
如果二甲双胍普通片不能耐受，考虑尝试二甲双胍缓释剂型
2、首次强化:如果HbA1c水平升至58mmol/mol(7.5%)
★ 考虑二联治疗
✑ 二甲双胍+DPP-4抑制剂
✑ 二甲双胍+吡格列酮 a
✑ 二甲双胍+磺脲类药物
✑ 二甲双胍+SGLT-2ib
★ 建议患者目标HbA1c控制在53mmol/mol(7.0%)。
3、二次强化: 如果HbA1c水平升至58mmol/mol(7.5%)
★ 考虑以下治疗
✑ 三联治疗
● 二甲双胍+DPP-4抑制剂+磺脲类药物
● 二甲双胍+吡格列酮 a +磺脲类药物
● 二甲双胍+吡格列酮 a/磺脲类药物+SGLT-2ib
✑ 胰岛素为基础的治疗
★ 建议患者目标HbA1c控制在53mmol/mol(7.0%)。
如果三联治疗无效、不耐受或禁忌，以下情况的患者可以考虑二甲双胍+磺脲类药物+GLP-1类似物c 的联合方案：
1）BMI≥35kg/m2 （根据黑人、亚洲人和其他少数人种进行校正）并且存在与肥胖相关的特殊心理问题或其它医学问题的患者。
2）BMI＜35kg/m2 并且进行胰岛素治疗有着显著的职业影响，减重能获益或其他明确的肥胖相关疾病患者。
对二甲双胍有禁忌或者不能良好耐受的患者
1、 如果在生活方式干预情况下，HbA1c水平升高到48mmol/mol(6.5%)
★ 考虑以下药物中的一种 d ：DPP-4抑制剂/吡格列酮/磺脲类药物
★ 接受一种DPP-4抑制剂或吡格列酮治疗的患者，目标HbA1c控制在48mmol/mol(6.5%)；对接受一种磺脲类药物治疗的患者，建议目标HbA1c控制在53mmol/mol(7.0%)。
2、 首次强化:如果HbA1c水平升至58mmol/mol(7.5%)
★ 考虑二联治疗e
✑ DPP-4抑制剂+吡格列酮 a
✑ DPP-4抑制剂+磺脲类药物
✑ 吡格列酮 a+磺脲类药物
★ 建议患者目标HbA1c控制在53mmol/mol(7.0%)
3、二次强化:如果HbA1c水平升至58mmol/mol(7.5%)
★ 考虑胰岛素为基础的治疗
★ 建议患者目标HbA1c 控制在53mmol/mol(7.0%)
标注说明
a. 处方吡格列酮时，对药物不良反应高风险的患者进行应用时应特别注意。吡格列酮与心衰、膀胱癌和骨折风险升高有关。开始治疗前应小心评估患者出现这些情况的已知风险因素，例如增龄。更多信息请参考生产厂家提供的详细产品信息。MHRA指导意见（2011）建议，医师在处方吡格列酮3-6个月后应评估疗效和安全性，以确保继续治疗能为患者带来获益。
b. 一些患者也适合在首次加强和二次加强时采用包括SGLT-2i药物在内的联合药物治疗。参考NICE技术评估指导288，315和336，了解更多关于达格列净、坎格列净和依帕列净的信息。在特定情况下，这三种药物都可以作为二甲双胍二联方案的推荐选择药物。这三种药物都可以作为胰岛素联合治疗的推荐选择药物。在指南刊出时，只有坎格列净和依帕列净被推荐用于三联方案。达格列净在三联方案中的角色将在NICE的TA288部分更新版中重新评估。有患者在SGLT-2i治疗中或中止SGLT-2i治疗后短期内报告了严重并且威胁生命的糖尿病酮症酸中毒反应。MHRA2015指导意见建议，即使血糖水平接近正常，有糖尿病酮症酸中毒症状的患者也应检测升高的酮体。
c. 只有当患者代谢获益（HbA1c 下降≥11mmol/mol<1.0%>）并且治疗6个月后的体重较初始体重降低至少3%时，可以继续GLP-1类似物的治疗。
d. 需要注意，如果对二甲双胍禁忌或不耐受，瑞格列奈对成年2型糖尿病患者兼具了临床有效性和花费效益比。但是，需要与正在考虑使用瑞格列奈的患者进行讨论的是，首次强化中，没有瑞格列奈与二甲双胍以外的其他药物联用的适应症获批
e. 需要注意的是，二联治疗方案中的药物需要采用阶梯式处方，以观察患者对每种药物的耐受性和有效性。
附：指南推荐完整流程图
文献来源: Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline. Published: 2 December 2015. http://www.nice.org.uk/guidance/ng28
