2016-05-11
本期专家：李全民火箭军总医院内分泌科
糖尿病肾病(DKD)是糖尿病患者的常见并发症，由于可以导致肾功能不全-尿毒症、严重影响患者的生存质量而备受关注。
研究发现亚洲人群DKD发病率可能更高。ADVANCE研究中发现：在相同的降糖、降压的条件下，亚洲2型糖尿病(T2DM)患者总肾脏事件的发生风险比经济发达地区(93.4%为白种人)高出73%。研究还发现：和其它糖尿病并发症相比，DKD的防治效果可能更差。2014年《新英格兰医学杂志》发表的文章，研究了1990年至2010年美国糖尿病防治的效果及糖尿病并发症患病率变化。结果发现，糖尿病并发症患病率明显下降，其中：急性心肌梗死下降67.8%，卒中下降52.7%，下肢截肢下降51.4%，高血糖危象死亡下降64.4%，但终末期肾衰只下降28.3%。这些资料表明应该对DKD给予更多的关注。现就DKD的热点问题进行介绍。
1、如何诊断DKD?
DKD是慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。糖尿病患者如果并发慢性肾脏疾病(CKD，白蛋白尿增多、尿沉渣异常等或 GFR≤60ml/min/1.73m2持续3个月以上)，如做肾穿刺活检有病理学证据即可诊断，无病理学检查结果时如能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了非DKD也可诊断。因此糖尿病患者出现了CKD，找不到其他病因可能就是DKD。
目前尿微量白蛋白检测是临床工作中筛查DKD的主要指标，2型糖尿病患者一经诊断就需要筛查尿微量白蛋白，半年内检测三次,两次阳性即可诊断DKD。尿蛋白是影响DKD进展中重要因素，尿白蛋白越高，eGFR下降越快；而且可以独立预测CVD事件和死亡风险。但这一指标诊断糖尿病DKD并不理想，尿微量白蛋白只是肾小球损伤的标志物，肾间质、肾血管损伤的DKD它并不表现为阳性。
因此，DKD的诊断除尿微量白蛋白检测外，更要重视肾功能监测。ADA和美国肾脏基金会建议，DKD的筛查和监测依赖于肾功能(通常采用eGFR<60ml/min/1.73m2)和肾损害(通常采用尿白蛋白>30mg/g)的评估。
2、DKD治疗新靶点
除血糖、血压控制可显著延缓DKD进展外，DKD的有效治疗手段是应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，研究发现这一系统中的肾素拮抗剂、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂都有减少蛋白尿的作用。RENAAL和IDNT研究显示DKD大量蛋白尿患者，应用ARB治疗可以使血肌酐倍增及ESRD降低16%-20%。因此，指南中建议DKD有微量蛋白尿的患者需要应用ACEI或ARB。由于两种不同制剂合用可引起血钾增高，死亡率增加。因此，指南不建议两种制剂合用。
由于ACEI或ARB控制DKD的进展不理想，许多新的治疗药物和治疗靶点正在研发中。目前，治疗DKD药物在第II、III期临床研究阶段、预计5-10年可能进入临床的药物如下：
内皮素是最强的收缩血管物质，前期研究发现内皮素受体拮抗剂具有减少蛋白尿，延缓DKD 进展的作用。但这一类药物由于可以导致水钠潴留、诱发或加重心衰而受到质疑。近期发现，中小剂量的内皮素受体拮抗剂既有减少蛋白尿，同时又不增加水钠潴留。
研究发现具有减少蛋白尿、延缓DKD进展的作用。
慢性炎症是DKD进展的重要机制，目前多种炎症因子拮抗剂在临床研究中，如趋化因子受体2(CCR2) 拮抗剂、可溶性鸟苷酸环化酶活化剂。可溶性鸟苷酸环化酶活化剂的靶点是可溶性鸟苷酸环化酶，这种酶促进肾内生成环磷鸟苷可溶性鸟苷酸环化酶，通过抑制炎症，引起血管舒张，血压下降，改善器官灌注，从而延缓DKD进展。
过度的醛固酮有促炎、促纤维化作用，醛固酮合酶抑制剂通过减少盐皮质激素受体-介导的醛固酮作用来降低蛋白尿，同时没有与盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯相关的高钾血风险。
DKD早期尿微量白蛋白阳性增多前，肾脏的主要病理变化是肾小球滤过率增加，应用SGLT2可以抑制钠葡萄糖重吸收，纠正球管失衡，降低肾小球高滤过状态。前期研究显示应用SGLT2可以使DKD大量蛋白尿或微量蛋白尿逆转显著增加。
DKD蛋白尿患者在应用ACEI或ARB基础上，加用某些DPP-4抑制剂可以减少蛋白尿30%左右，而且这种降低蛋白尿的作用独立于降糖作用。某些DPP-4抑制剂能否减少DKD肌酐倍增或ESRD的研究正在进行中。
糖尿病肾病(DKD)是糖尿病患者的常见并发症，糖尿病肾病可以导致肾功能不全-尿毒症、严重影响患者的生存质量，造成巨大的疾病和经济负担，应该引起医生和患者的重视。
专家简介
李全民
主任医师，教授，博士生导师。
火箭军总医院内分泌科主任。
中华医学会糖尿病学分会委员
全军内分泌专业委员会副主任委员。
北京糖尿病学会常务委员。
北京医师协会内分泌专业分会常务理事。
火箭军内分泌专业委员会主任委员。
《糖尿病临床》、《药品评价》杂志编委，
《中华糖尿病杂志》审稿专家。
获军队医疗成果二等奖一项，军队医疗成果三等奖十项，主编或参编著书6本，在国内外学术刊物上发表论文100余篇。
