2016-06-22
关键信息
· 目前的分类系统为糖尿病(DM)患者的诊断和治疗带来了挑战。
· 本文中作者提出了一种以β细胞为中心的DM分类模型。在这种模式下，β细胞异常被视为DM患者的主要缺陷。
· 这种以β细胞为中心的分类系统认识到了遗传学、胰岛素抵抗(IR)、环境因素和炎症/免疫系统在β细胞功能和质量方面的相互作用，并且在描述DM方面是统一的。
分类系统的关键功能是作为一个导航工具来指导研究、评价结局、建立最佳预防和护理实践指南以及针对上述所有方面进行教育。然而，按照目前的分类，各种糖尿病(DM)亚型并不符合目前对糖尿病表型的认识。当前分类系统固有的挑战以及建立这种分类系统时有限的知识导致1型DM、2型DM和成年迟发型自身免疫性糖尿病(LADA)的定义区分度不高、不够明确、不够精确。实际上，目前的参数不足以明确区分各种不同类型的DM(图1)。同时目前的分类方案对个体化治疗可能有意想不到的约束，有可能阻碍患者接受最佳护理服务。
图1. 与各种不同形式DM有关的因素的定性描述，包括发病年龄、未患有肥胖症、代谢综合征、遗传相关性、不同形式的免疫变化、C肽分泌以及对胰岛素治疗的需求。
T1DM，1型糖尿病；T2DM，2型糖尿病。获得批准后，根据Leslie et al进行改编。
引自Schwartz SS, et al. Diabetes Care. 2016Feb;39(2):179-86.
以β细胞为中心的构想：潜在的DM分类模型
本文中作者提出了一种模型，可以更具逻辑性地对DM进行分类：以β细胞为中心的DM分类模型。在这种模式下，β细胞异常被视为DM患者的主要缺陷。这种以β细胞为中心的分类系统认识到了遗传学、胰岛素抵抗(IR)、环境因素和炎症/免疫系统在β细胞功能和质量方面的相互作用(图2)。重要的是，该模型在描述DM方面是统一的。
以β细胞为中心的概念适用于有遗传易感倾向的β细胞中出现的DM，也适用于有强烈遗传倾向的IR综合征，例如Rabson-Mendenhall综合征，该综合征可能会消耗非遗传易感的β细胞。最后，对所有DM进行以β细胞为中心的分类可以支持DM管理方面的最佳实践，因为该分类方法可以鉴别每名患者中发挥作用的介导高血糖的信号通路，从而采取针对性的措施来治疗这些功能障碍。
图2. 遗传决定因素可影响IR(无论是中心诱导或者外周诱导)、β细胞功能丧失和质量下降、环境诱发因素(例如病毒、内分泌干扰剂、食品晚期糖基化终末产物、肠道菌群)以及免疫调节和炎症。
单独作用下，或者更加常见的各种联合作用下，这些因素使β细胞具有遗传易感性，损害β细胞功能和生物学，使血糖正常状态转变为高血糖状态。无论DM属于哪种亚型，该过程均会发生，因此β细胞功能障碍是所有DM患者中的最终共同要素。
引自Schwartz SS, et al. Diabetes Care. 2016Feb;39(2):179-86.
该模型认识到了有遗传易感倾向的β细胞与多种因素之间的相互作用，包括胰岛素抵抗(IR)、对环境影响因素的易感性以及免疫失调/炎症，从而引发DM症状范围内的各种高血糖表型。在单独作用或者共同作用下(而且通常是可自我延续的)，这些因素至少可通过11种不同的通路造成β细胞应激、功能障碍或者丧失。
以β细胞为中心的构想：异乎寻常的11条通路
β细胞是β细胞损伤的最终共同要素
图3.以β细胞为中心的构想：异乎寻常的11条通路。β细胞功能障碍是DM的最终共同要素。给出了11种目前已知可介导高血糖的信号通路。其中很多通路可造成β细胞功能障碍(肝脏、肌肉、脂肪组织[以红色表示，表明与IR之间存在更多的关联性]、脑部、肠道/菌群以及免疫失调/炎症[以蓝色表示])，其他通路源于β细胞功能障碍，可引发下游效应(胰岛素下降、肠促胰岛素效应减弱、α细胞缺陷、胃部/小肠胰淀素下降以及肾脏[以绿色表示])。
引自Schwartz SS, et al. Diabetes Care. 2016 Feb;39(2):179-86.
以β细胞为中心的模式和个体化护理
作者认为，以β细胞为中心的这种概念框架有助于优化DM的护理流程。HbA1c、空腹血糖和餐后血糖检测仍然是DM诊断和监测的基础。DM治疗方面的精准医学可通过进行更多的诊断检查来实现，包括C肽、胰岛细胞抗体或者其他的炎症标志物、IR测定、改进的β细胞质量测定、环境损害标志物，以及开发恰当的标志物来分析介导高血糖的通路。
以β细胞为中心的构想：异乎寻常的11条通路
介导高血糖的信号通路的针对性治疗
图4.目前针对每种可介导高血糖的通路的靶向疗法。
GLP-1，胰高血糖素样肽1；QR，快速释放。
引自Schwartz SS, et al. Diabetes Care. 2016Feb;39(2):179-86.
结语
基于上述原因，作者呼吁，应该尽快召集糖尿病领域的领导者和研究者组成委员会，从而重新评价目前仍在采用但已经过时的DM分类系统。
文献来源：Schwartz SS, et al. The Time IsRight for a New Classification System for Diabetes: Rationale and Implicationsof the β-Cell-Centric Classification Schema.Diabetes Care. 2016 Feb;39(2):179-86. doi: 10.2337/dc15-1585.
编辑：陈静雅 审核：陈俊英
