2016-08-15

引言

2015年对EURO ASPIRE IV研究的一项分析推荐，在所有心血管疾病患者中采用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)筛查糖尿病。在本评论中，作者讨论了可供选择的2型糖尿病筛查指标，特别是在心血管疾病患者中的筛查指标。

在选择筛查指标时最重要的考虑因素是对糖尿病相关并发症的识别和预测方面的表现。

表1. 在心血管疾病患者中筛查2型糖尿病，选择最佳筛查指标时需考虑的因素

尽管既有心血管疾病又有2型糖尿病的患者较仅有其中一种疾病的患者，死亡风险毫无疑问会显著增加，但是尚无明确证据显示对于仅有心血管疾病，但无已知糖尿病的患者而言，餐后2h血糖检测可以在其它已知的心血管危险因素基础上，对患者后续心血管事件发生风险分层进行有意义的重新划分。此外，即便有这样的证据，也还有必要证明以餐后2h血糖指标为基础校正的危险分层较HbA_1c指标更准确且更具成本-效果(益)。

为了证实以上假设，就必须有数据显示在有心血管疾病的患者中根据OGTT检测(而非HbA_1c检测)对2型糖尿病进行筛查，较其它可能的干预使心血管事件发生风险下降更多，但是显然这样的证据并不存在。而就目前已知证据，对于既无心血管疾病也无糖尿病的人群而言，血糖指标可以在已确立的危险因素基础上进一步提高对心血管事件风险的预测，而HbA_1c与FPG、随机血糖或葡萄糖负荷后血糖检测的效果相当于或优于其它血糖检测。

尽管HbA_1c作为2型糖尿病诊断指标的认可程度不断提高，但心血管界的一些同仁仍然认为对于心血管疾病患者应常规进行OGTT检测。Gyberg及其同事开展了EUROASPIRE Ⅳ研究，对24个欧洲国家中4004例18-80岁患有冠状动脉疾病但无糖尿病的患者进行横断面调查，研究数据显示OGTT较FPG、HbA_1c将更多的患者确诊为2型糖尿病，有基于此，推荐将OGTT检测作为此类患者中筛查2型糖尿病的优先考虑方法。

尽管EUROASPIRE Ⅳ是比较心血管疾病患者中2型糖尿病不同筛查指标表现的大型研究之一，但本文作者认为OGTT极有可能高估了2型糖尿病的患病例数。值得注意的是，EUROASPIRE Ⅳ研究均采用的是即时检测手段，测定的是全血(不是血浆)中的葡萄糖浓度，且测定分别在各参与研究中心完成，而不是在同一个中央检验中心完成，因此可能引入了研究中心间差异；相反地，HbA_1c却是由中央检验中心统一进行测定。

图：心血管疾病患者中筛查2型糖尿病时建议采用的筛查流程

*大部分患者在采血时并非空腹，但是如果患者在其空腹后来到研究中心，则FPG是一个价格低廉且有效的替代方法；如果有合理原因对HbA_1c作为诊断指标的有效性存在疑虑(例如全血细胞计数异常)，可能的情况下也应测定FPG。引自Sattar N, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016Jul;4(7):560-2.

  小结与建议  

在糖尿病的诊断流程中引入HbA_1c作为常规筛查指标越来越受到欢迎。在该评论中作者从两个方面，即对心血管事件的预测性和实际操作上，分析了为什么对于心血管疾病患者而言，选择HbA_1c检测明显优于OGTT检测的原因，同时对于没有心血管疾病的患者也同样适用。

作者建议对于心血管疾病患者，如果已经采集用于其它检测的血样，应同时检测HbA_1c，而不是对所有心血管疾病患者强制进行额外的OGTT试验及采血(如根据EUROASPIRE IV数据所提出的建议)。同时由于大多数生化检测(如，血脂、肾功能和肝功能指标检测)均可采集非空腹血样，因此HbA_1c将成为临床大多数情况下的最佳选择且更易融入临床日常工作流程。

参考文献：SattarN, Preiss D. Screening for diabetes in patients with cardiovasculardisease: HbA_1c trumps oral glucose tolerance testing. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jul;4(7):560-2. doi:10.1016/S2213-8587(16)00085-1.

编辑：陈静雅  校对：卢静