2016.05.04 医默相通

 儿童支气管哮喘治疗原则的对比

2016

§  哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。

§  治疗包括：

1.  急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；

2.  慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。

强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循“评估-调整治疗-监测”的管理循环，直至停药观察。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。 

2008

§  哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。

§  治疗包括：

1.  急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；

2.  慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视药物治疗如哮喘防治教育、应变原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。

 2016版新增儿童哮喘管理流程图

ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂

摘自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016)年版》

 儿童年龄段划分对比：2016版6岁vs 2008版 5岁

§  基于儿童哮喘在不同年龄段所具备的特点，并与国际上主流哮喘诊治指南的分类保持一致，新版指南将儿童哮喘的年龄段划分为≥6岁和<6岁。

§  对<6岁儿童喘息的临床特点及其与哮喘的关联性，进行了重点阐述，提出一些有助于该年龄组儿童哮喘诊断的线索，强调并非所有喘息的儿童都是哮喘，对于<6岁喘息儿童的临床评估中要重视喘息发作频度和严重度，尤其要重视抗哮喘药物治疗的临床效应在疾病诊断中的价值。

§  针对目前<6岁儿童哮喘诊断存在的诸多问题，中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组启动了<6岁儿童哮喘诊断标准建立的研究，参考曾经在我国儿科临床广泛应用，由我国学者华云汉等提出的婴幼儿哮喘诊断标准("32111"评分诊断标准)，重新设计评分标准，希望通过多中心临床合作研究，尽快制定适合我国国情的<6岁儿童哮喘诊断标准。

 ≥6岁儿童的长期治疗方案的对比

摘自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016)年版》

摘自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008)年版》

2016版 ≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案

2016

§  儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分，后者包括以β₂受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。

§  缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。

2008版 ≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案

2008

§  我国地域广，社会经济发展很不平衡，因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效外，还需要同时考虑地区、经济的差异。

§  必须强调，任何年龄都不应将吸人型长效β₂受体激动剂(LABA)作为单药治疗，只能再使用适量ICS时作为联合治疗使用。

  ＜6岁儿童的长期治疗方案的对比

摘自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016)年版》

 

摘自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008)年版》

2016

＜6岁儿童哮喘的长期治疗方案

§  对于＜6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量(双倍低剂量ICS)。无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。

§  吸入型长效β₂受体激动剂(LABA)或联合制剂尚未在5岁及以下儿童中进行充分的研究。

§  对于＜6岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用ICS和(或)LTRA，结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABA。

§  ICS的使用对于儿童身高的影响仍然被关注。对于青春前期学龄期轻度-中度持续哮喘儿童，有研究发现ICS呈剂量依赖的生长受限。但是一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高。每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的身高。与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小。另外，哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响。临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制，并定期检测患儿的生长发育状况。

2008

＜5岁儿童哮喘的长期治疗方案

§  对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。

§  如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用LTRA。 

§  口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效，临床不应完全摒弃该药的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而不良反应却更显著。

§  LABA或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。

 临床缓解期-控制治疗的剂量调整和疗程的对比

控制治疗的剂量调整和疗程

2016

§  单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%-50%。

§  单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。

§  如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月~1年内无症状反复，可考虑停药。

§  有相当比例的＜6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3~6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。如果出现哮喘症状复发应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗后可以继续停药观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当出现严重和(或)频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。FeNO、气道高反应性监测等气道炎症和功能评估，对儿童哮喘药物调整和停药评估，分析治疗效果有一定帮助。应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行。

2008

§  单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50%。 

§  单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。

§  如使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。

§  有相当比例的5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。

 临床缓解期-并存疾病治疗的对比

并存疾病治疗  

2016

§  半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素。这些共存疾病和因素可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。

§  对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼，减轻体重。

2008

§  70%-80%哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。

§  这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。

 急性发作期治疗的对比

§  2016版细化了急性发作期的治疗原则

（绿色部分为2016版新增内容）

·  儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及治疗条件选择合适的初始治疗方案，并连续评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。

·  哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。应正确指导哮喘患儿和(或)家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入型速效β₂受体激动剂，建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药，连用3剂)或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4h,应即刻前往医院就诊。

·  哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重者，称为哮喘持续状态；如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命(危及生命的哮喘发作)。

§  2016版与2008版哮喘急性发作的医院治疗流程图基本相同

 

摘自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016)年版》

§  急性发作期治疗的药物对比

吸入速效β₂受体激动剂

绿色部分为2016版新增内容

·  吸入速效β₂受体激动剂是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动(氧气流量6～8L/min)或空气压缩泵雾化吸入。

·  药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重≤20kg，每次2.5mg；体重>20kg，每次5mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1～4小时重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷(<6岁3～6喷)，用药间隔与雾化吸入方法相同。

·  经吸入速效β₂受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用β₂受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射，持续10min以上；病情严重需静脉维持时剂量为1～2μg/(kg·min)[≤5μg/(kg·min)]。静脉应用β₂受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

·  快速起效的LABA(如福莫特罗)也可在≥6岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和ICS联合使用。

2016版删除肾上腺素皮下注射的推荐

如无条件使用吸入型速效β₂受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应的发生。药物剂量：每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg，最大剂量不超过0.3ml。必要时可每20分钟1次，但不可超过3次。

糖皮质激素：

绿色部分为2016版新增内容

全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4 h即可显示明显的疗效。可根据病情选择口服或静脉途径给药。

不同途径药物及剂量

§  口服

泼尼松或泼尼松龙1～2mg/(kg·d)，疗程3～5d。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。

§  静脉

注射甲泼尼龙1～2mg/(kg·次)或琥珀酸氢化可的松5～10mg/(kg·次)，根据病情可间隔4～8h重复使用。若疗程不超过10d，可无需减量直接停药。

§  吸入

早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

 2016版新增变应原特异性免疫治疗(AIT)

§  AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。

§  AIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。应用AIT的前提是确定致敏变应原，必须使用与患儿临床症状有因果关联的变应原制剂，应通过皮肤试验、特异性IgE测定并结合临床病史来确定致敏变应原。

§  目前我国儿童AIT所应用致敏变应原的类型主要为尘螨，治疗途径包括皮下注射和舌下含服。对符合适应证的哮喘患儿在AIT过程中，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。皮下注射治疗室应常规配备急救设施，患儿在每次注射治疗后留院30min观察是否发生局部或全身速发不良反应，及时处理各级速发局部或全身不良反应，并对后续注射剂量进行调整。

§  AIT治疗疗程3～5年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低ICS的每日需用剂量、减少急性哮喘发作。在疾病过程的早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原，但对肺功能的改善和降低气道高反应性的疗效尚需进一步临床研究和评价。

 2016版新增哮喘管理内容

§  哮喘管理的目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。

§  哮喘早期预防

1．母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境；

2．提倡自然分娩；

3．鼓励母乳喂养；

4．出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素

 2016版新增未来研究的方向

§  儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究；

§  遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响；

§  室内环境干预对儿童哮喘的防治作用；

§  儿童哮喘防治方案的创新和优化研究；

§  儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨；

§  吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究；

§  在互联网＋时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划；

§  哮喘个体化诊疗。

供稿审核：王琪