复发胶质瘤-处理原则
胶质瘤复发的诊断标准：病理诊断仍是判断复发的金标准；影像学诊断标准为RANO标准。
§ 在做出胶质瘤复发的诊断之前，一定要进行假性进展的鉴别诊断。
§ 弥漫性低级别胶质瘤，如果复发后仍为低级别胶质瘤，治疗方案参照低级别胶质瘤治疗，如果复发后进展为高级别胶质瘤，推荐治疗方案参照复发高级别胶质瘤治疗。
§ 复发胶质瘤治疗较为复杂，需要多学科参与，建议采用MDT诊疗模式。
指南对复发胶质瘤治疗推荐的更新点RANO标准
影像学诊断标准经过对上世纪70年代末Levin标准及上世纪90年代Macdonald标准更新修改，神经肿瘤界目前公认的胶质瘤复发的影像学诊断标准为RANO标准(表1)。
表1 RANO标准
*: 出现任何一项即判定进展
不作为标准：如无临床恶化，单纯皮质激素用量的增加不能判定进展
肿瘤复发、假性进展和远期放射性脑坏死常用鉴别方法(表2)
表2 肿瘤复发、假性进展和远期放射性脑坏死常用鉴别方法
复发高级别胶质瘤的再次手术治疗
§ 对于复发高级别胶质瘤患者进行再次手术是否能使患者受益，目前缺乏高级别循证医学证据。
§ 再次手术治疗的获益：一般认为如肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者，经病例选择后可考虑外科手术治疗，手术切除可以进一步明确复发后肿瘤病理及分子病理诊断，缓解占位效应，利于后续化疗及/或再次放疗的进行，减少糖皮质激素的应用，延长患者的生存期。
§ 一般情况下，选择再次手术治疗的条件：KPS评分＞70，肿瘤位于非功能区的患者，肿瘤体积适中，复发距初次手术间隔时间不宜过短(复发时间过早说明肿瘤的恶性表型较强，对于现有各种治疗反应差)。
§ 再次手术的原则：应在保障神经功能状态前提下，尽量做到复发肿瘤最大程度切除以获得较好的PFS及OS。
§ 提高治疗效果的其他方法：
• 可以考虑术中应用间质内化疗贴片提高治疗效果；
• 为提高病灶的切除率，可在术中使用影像引导显微外科技术及术中荧光引导显微外科技术等方法；
• 对于再次手术的患者，术后进行后续化疗较单纯手术在总生存时间上更为获益。
复发高级别胶质瘤再次放疗
§ 复发高级别胶质瘤进行再次放疗缺乏前瞻性研究结果。
§ 根据回顾性研究结果，复发患者病灶较小且KPS评分较高，现代高精度放疗(如立体定向分割放疗)对于这部分选择的病例而言可以作为姑息治疗的选择方案。
§ 对于部分复发病例，在应用贝伐单抗过程中进行再次放疗后能够延长患者复发后总生存时间及复发后疾病无进展时间。
复发高级别胶质瘤的化疗
§ 间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性少突星形胶质细胞瘤较胶质母细胞瘤会有较好的药物反应。
§ 对于在第一次治疗过程中没有进行TMZ同步放化疗的复发高级别胶质瘤患者，可以采用标准化的TMZ同步放化疗及辅助化疗方案(Stupp方案)。
§ 在接受放射治疗和TMZ治疗均失败后，目前尚没有公认的有效化疗方案。
§ 可推荐的方案包括：
• TMZ剂量密度方案；
• 联合治疗方案(如PCV方案，铂类为基础的方案，TMZ为基础的方案等)。对于已经接受了放射治疗却病情仍有进展的间变型少突胶质细胞瘤患者，如存在1p/19q联合性缺失，推荐PCV化疗，无法进行PCV化疗者，推荐使用TMZ进行化疗；
• 抗血管生成治疗；
• 适合条件的患者可参加相应的复发高级别胶质瘤II期或III期临床试验。
复发高级别胶质瘤的靶向治疗
§ 抗血管生成治疗，推荐VEGF为靶标的分子靶向药物贝伐珠单抗(Bevacizumab)。
§ 贝伐珠单抗单药治疗(10mg/kg/2周或15mg/kg/3周)的研究结果显示，患者6个月无进展生存率为29%-64%。
§ 除了单一用药外，多数学者推荐贝伐珠单抗与其他药物(CCNU、BCUN，TMZ、卡铂等)联合应用。近来BELOB 临床试验结果提示相比单药治疗(贝伐珠单抗或洛莫司汀)，贝伐珠单抗联合洛莫司汀能够明显提高患者9个月总生存率。
§ 有研究发现贝伐珠单抗治疗的患者可短暂好转后恶化，肿瘤迅速增大和转移播散。因此在评估抗血管生成药物效果时，除了MRI T1，T2 平扫，T1增强外，需要FLAIR相及DWI相进行综合评定，以鉴别是否为药物的假性反应。
复发高级别胶质瘤的其他治疗
复发高级别胶质瘤其他治疗，包括肿瘤治疗电场治疗，生物治疗(如免疫治疗等)。
§ NovoTTF-100A是一个便携装置，通过贴敷在头皮的转换片组产生中频低场强肿瘤治疗电磁场用以治疗高级别胶质瘤，一系列临床试验证实这种非化疗的新型治疗方法获得了与挽救性化疗相当的治疗效率及治疗效果，且副反应明显低于挽救性化疗。 2011年美国FDA批准将此方法用于治疗复发胶质瘤，并已写入NCCN指南，目前北美、欧洲、亚洲十余个国家地区正式开始利用NovoTTF-100A设备进行复发高级别胶质瘤的治疗。有条件的中国患者可以进行TTF治疗。
§ 近年来神经肿瘤学者进行了针对胶质瘤的多种免疫疗法临床试验，并在临床上显示了良好的疗效。目前有多个复发胶母细胞瘤免疫治疗的临床试验正在进行中，适合条件的复发胶质瘤患者可参加相应II期或III期临床试验。
图3 不同类型复发高级别胶质瘤的治疗
复发室管瘤膜
对于放疗后出现复发或进展者，推荐的治疗方式有：
§ 在保障神经功能前提下再次手术行最大范围病灶切除；
§ 未曾进行放疗的患者进行放射治疗；对于已进行过放射治疗的患者，可以选择合适的病例进行再次放射治疗。放疗的方式要根据影像学及脑脊液细胞学情况选择局部放疗或/及全脑全脊髓放疗；
§ 化疗，推荐的药物包括铂类化疗药(单药或联合用药)，依托泊苷，亚硝脲类化疗药物(洛莫斯汀，卡莫斯汀)，贝伐单抗，TMZ。
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以上内容摘自《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)》.
指南来源：中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南编写组.中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015).中华医学杂志.2016;96(7):485-509.
编辑：张皓 审核：肖穗君 晁帆
