本期专家
马文斌
北京协和医院 神经外科
2015中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南，于2016年2月23日发表在《中华医学杂志》上，对于复发胶质瘤如何治疗指南进行了相关的阐述。
由于高级别胶质瘤的侵袭性特性，绝大多数高级别胶质瘤患者初次治疗后都会复发。指南建议在做出胶质瘤复发的诊断之前，首先要进行假性进展的鉴别判断，接受替莫唑胺(TMZ)联合放化疗的患者假性进展发生率高达20%~30%，一般认为发生假性进展预示着预后良好。对于假性进展的诊断，组织病理学仍是金标准，目前已有的诊断假性进展的影像学方法，见表1。
表1 肿瘤复发、假性进展和远期放射性坏死常用鉴别方法
胶质瘤复发的诊断之后，我们面临的问题是如何治疗高级别胶质瘤复发患者。复发胶质瘤较为复杂，指南建议多学科参与，采用MDT(神经肿瘤多学科团队)诊疗模式。综合治疗是复发胶质瘤挽救治疗目前主要方案，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。
对于满足以下条件的患者：KPS评分＞70、肿瘤位于非功能区、肿瘤体积适中、复发距初次手术间隔时间不宜过短，指南建议可考虑再次手术，这部分患者可能从手术中得到获益。目前对于复发高级别胶质瘤进行再次放疗缺乏前瞻性研究结果，由神经肿瘤放射治疗专家根据患者具体情况(KPS评分、既往放射剂量分布、病灶大小、个数等)有选择性的进行再次放疗，才能最大程度使复发患者获益。根据回顾性研究结果，复发患者病灶较小且KPS评分较高的患者，可选择现代高精度放疗(如立体定向分割放疗)作为姑息治疗的方案。复发胶质瘤患者的化疗，指南推荐根据既往治疗情况和分子病理情况选择不同治疗方案，见表2。
表 2不同类型复发高级别胶质瘤的治疗
既往未接受TMZ标准化疗的复发高级别胶质瘤患者
指南推荐，对于在第一次治疗过程中没有进行化疗的复发高级别胶质瘤患者，可以采用TMZ同步放化疗及辅助化疗方案(STUPP方案)(Ⅰ级证据)。
既往接受化疗的复发高级别胶质瘤患者
由于目前针对接受放射治疗和TMZ治疗均失败的复发患者，尚没有公认的有效化疗方案，指南推荐了几个可供选择的治疗方案。
· 一项前瞻、随机、开放Ⅱ期DIRECTOR研究显示：使用TMZ剂量密度方案治疗复发患者中，MGMT启动子甲基化患者TTF和OS显著延长
在2015年新近发表的前瞻、随机、开放Ⅱ期DIRECTOR研究中，105例经TMZ同步放化疗及至少2个周期TMZ 辅助化疗治疗后复发的GBM患者随机分到二组，A组(TMZ 120mg/m2/天，连续服用1周休息1周) 或B组(TMZ 80mg/m2/天，连续服用3周休息1周)。这项研究因入组原因提前终止研究，结果显示，二组中位治疗失败时间(TTF，Time to Failure)并无统计学差异性(1.8个月 vs. 2.0个月，P =0.37)，总生存率(OS)也无统计学差异性(9.8个月 vs. 10.6个月，P = 0.78)，但MGMT启动子甲基化的患者较非甲基化患者的平均治疗失败时间(medianTTF)显著延长(3.2个月 vs. 1.8个月，P = 0.0014)，MGMT启动子甲基化的患者较非甲基化患者在6个月的无进展生存率(PFS-6)也显著延长(39.7% vs. 6.9%，P<0.0001)。
Clin Cancer Res,2015,21(9):2057-2064.
· 2014年BELOB研究显示：使用抗血管生成药物贝伐珠单抗联合洛莫司汀可改善复发患者生存
鉴于多项研究结果，可推荐的方案包括：
复发胶质瘤其他治疗方法包括电场治疗、生物治疗如免疫治疗等，在临床上显示出良好的疗效。目前有多个复发细胞瘤临床试验正在进行，指南推荐适合条件的患者可参加相应的Ⅱ期或Ⅲ期试验。
马文斌
男，主任医师，教授，博士研究生导师，科副主任，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会副主任委员，中国胶质瘤协作组候任组长
专业特长：开展恶性胶质瘤的综合治疗，对恶性胶质瘤/转移瘤的化疗，分子靶向治疗，耐药复发及基因治疗研究、临床药物试验有较深造诣；在微创神经外科领域，开展术中磁共振-影像引导下-术中电生理检测下-唤醒麻醉下重要皮层及白质纤维束功能区病变切除，并对多模式影像学融合(如PET/CT，fMRI, MRI, CT)神经导航有所心得。
现任中华外科杂志通讯编委，中华神经外科杂志及中国神经精神疾病杂志审稿专家，中国胶质瘤诊疗指南编写组成员。近年在颅内恶性肿瘤临床及基础研究领域发表数十篇相关SCI文章及中文核心期刊文章。先后在《脑胶质瘤治疗技术与进展》、《胶质瘤临床医生使用手册》、《脑肿瘤的化学治疗》专业书籍编撰过程担任主编、副主编、编者。
参考文献：
1. 中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南编写组.中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015).中华医学杂志.2016;96(7):485-509.
2. WellerM, TabatabaiG, KästnerB, et al. MGMT Promoter Methylation Is a StrongPrognostic Biomarker for Benefit from Dose-Intensified Temozolomide Rechallengein Progressive Glioblastoma: The DIRECTOR Trial. Clin Cancer Res.2015 May 1;21(9):2057-64
3. TaalW, OosterkampHM, WalenkampAM, et al. Single-agentbevacizumab or lomustine versus a combination of bevacizumab plus lomustine inpatients with recurrent glioblastoma (BELOB trial): a randomised controlledphase 2 trial. Lancet Oncol.2014 Aug;15(9):943-53.
