2016-06-21
《IDSA念珠菌病治疗临床实践指南》
对比解读：（四）非粒缺患者念珠菌病
2016年IDSA指南关于非粒缺患者念珠菌病的治疗主要分为念珠菌血症及可疑念珠菌病展开阐述。
I . 对于非粒缺患者念珠菌血症的治疗，指南最大变化是一线药物的推荐
初始治疗：
推荐棘白菌素进行初始治疗 (卡泊芬净：首剂70mg, 维持剂量50mg/d; 米卡芬净：100mg/d; 阿尼芬净：首剂200mg, 维持剂量100mg/d)。(强烈推荐，高质量证据)
初始替代治疗：
对于特定人群(非重症患者，氟康唑耐药菌株可能性小的患者)，口服或静脉氟康唑可作为起始棘白菌素药物的替代治疗：首剂800mg(12mg/kg) ，维持剂量400mg/d (6mg/kg) 。(强烈推荐，高质量证据)
如果患者不耐受，药物获取受限或耐药，LAMB(3–5mg/kg/d)可作为替代治疗选择。(强烈推荐，高质量证据)
对于可疑唑类及棘白菌素耐药菌株的感染，推荐使用L-AMB(3–5mg/kg/d)。(强烈推荐，低质量证据)
2016版指南专家委员会特别指出
· 过去的指南建议氟康唑作为近平滑念珠菌的首选药物，是基于棘白菌素类药物的体外敏感性下降而做出的，但是目前没有临床研究证明，氟康唑在近平滑念珠菌的疗效优效于棘白菌素类药物。
· 任何推荐氟康唑首选的建议均是基于理论上的考虑，而不是临床研究的数据。
· 棘白菌素是否适用于近平滑念珠菌，仍然存在争议，这是因为棘白菌素对于近平滑念珠菌的MIC值高于其他念珠菌。但是棘白菌素类药物对于近平滑念珠菌的疗效(临床反应、微生物学反应)与对照药物并无明显的差异。
序贯治疗：
新版指南也对序贯治疗的启动时机做了更明确的说明。
对于病情稳定，分离株对氟康唑敏感(如白念珠菌)的患者，在起始抗真菌治疗后若血培养出现两次以上阴性，则推荐从棘白菌素换药到氟康唑(通常在棘白菌素治疗5-7天)。(强烈推荐，中等质量证据)
对于病情稳定，抗真菌治疗后反复培养阴性的患者，可在AMB用药5-7天后换用氟康唑。(强烈推荐，高质量证据)
伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，连续两次，然后200mg(3mg/kg)bid维持，对于念珠菌血症有效，但作为起始治疗，相比氟康唑的优势有限。(强烈推荐，中等质量证据)
伏立康唑推荐用于克柔念珠菌血症的口服序贯治疗，(强烈推荐，低质量证据)
何时停药：
应隔天或每天进行血培养以明确念珠菌血症转阴的时间点。(强烈推荐，低质量证据)
对于无明显并发症的患者，推荐疗程为念珠菌血症转阴及临床症状消退后2周。(强烈推荐，中等质量证据)
对于光滑念珠菌感染，只有在确定菌株对氟康唑或伏立康唑敏感时，可采用大剂量氟康唑(800mg/d(12mg/kg) ) 或伏立康唑 (200–300/d(3–4mg/kg)bid)治疗。(强烈推荐，低质量证据)
眼科检查：
所有念珠菌血症的非粒缺患者均应在诊断后第一周进行眼底检查，最好由眼科医师进行。(强烈推荐，低质量证据)
是否应该移除CVC：
当CVC是感染源及CVC能被安全移除时，念珠菌血症患者应该尽早移除CVC，但每一例患者均需要进行个体化考虑。(强烈推荐，中等证据级别)
对比IDSA 2009：非粒缺念珠菌血症
对比IDSA 2009：非粒缺念珠菌血症
II．ICU非粒缺患者怀疑侵袭性念珠菌感染的经验性治疗
经验性治疗的意义：
· ICU非粒缺患者IC发生率增多，约有一半至2/3的IC发生在ICU。
· 由于血培养不敏感、阳性结果报告时间长、腹部念珠菌感染血培养阴性及缺乏特征性，抗真菌治疗往往被延迟。
· 对于念珠菌导致的脓毒性休克患者，若未能在24小时内启动充分的感染源控制和抗真菌治疗，死亡率高达100%，及时充分的抗真菌治疗能减少50%死亡率。
· 评价经验治疗有效性的研究有限，回顾性研究表明，对于高危患者，经验治疗能带来生存获益。
何时启动经验性治疗：
· 具有侵袭性念珠菌病危险因素的重症患者，出现不明原因发热，应根据临床危险因素评估、生物标记物检查、非无菌部位培养结果，考虑启动经验性抗真菌治疗。(强烈推荐，中等质量证据)
· 对于有上述危险因素和脓毒性休克的患者，应尽早启动经验性抗真菌治疗。(强烈推荐，中等质量证据)
药物选择：
经验治疗推荐棘白菌素 (卡泊芬净：首剂70mg, 维持剂量50mg/d; 米卡芬净：100mg/d; 阿尼芬净：首剂200mg, 维持剂量100mg/d)。(强烈推荐，中等质量证据)
近期无唑类暴露史且非唑类耐药菌株定植的患者，氟康唑首剂800mg (12 mg/kg) ，维持剂量400mg/d(6mg/kg)可作为替代治疗。(强烈推荐，中等质量证据)
L-AMB (3–5mg/kg/d)可作为其他药物不耐受时的替代选择。(强烈推荐，低质量证据)
疗程：
对于临床症状改善患者，2周。(弱推荐，低质量证据)
经验治疗4-5天临床无改善的患者，无念珠菌感染证据或非培养诊断结果阴性或阴性预测值高，应考虑终止抗真菌治疗。(强烈推荐，低质量证据)
供稿人：李捷 编辑：陆洋 审核：吴东
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