ESCEO--膝骨关节炎治疗流程的共识声明

2016-04-13 


引言

2014年,欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床和经济学会(ESCEO)公布了膝骨关节炎(OA)的治疗流程,从而为优先干预提供了实践指导。共识对OA的真实数据作进一步分析,提供的额外证据支持药物干预,包括OA疼痛和功能、避免不良事件、缓解病情作用以及长期结局如延迟全关节置换术,以及药物经济学因素如减少医疗资源利用率。本共识通过对选定的OA干预方法相关文献进行最新评估,专注于真实数据,旨在就如何为基层医院就诊的膝骨关节炎住院患者建立一种治疗流程提供易于遵循的建议,从而为临床医师对患者进行个性化评估提供支持。

01步骤一

在步骤1,共识建议采用骨关节炎的症状改善慢作用药物(SYSADOAs)进行基础维持治疗,高质量的证据仅来自于硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素。扑热息痛仅可添加用于急性镇痛,这是由于该药物的有限的疗效证据且增加的安全性风险。外用非甾体类抗炎药(NSAIDs)可以提供额外的对症治疗,具有与口服NSAIDs相同程度的疗效,且无全身性的安全性隐患。

02步骤二

如果治疗步骤1疗效不佳,患者仍有症状或患者出现中度至重度疼痛,那么采用进一步的药物治疗可获得临床获益。口服NSAIDs通常在OA药物治疗方面发挥核心作用。口服NSAIDs具有中度缓解疼痛作用,效应值0.29(95%CI:0.22–0.35) ,大于扑热息痛(ES=0.14);并且对于更加严重OA伴更高偏好程度的患者,疗效更佳。环氧合酶-2(COX-2)选择性,部分选择性或非选择性NSAID已被证明在控制疼痛方面具有类似的疗效。

ESCEO工作组建议:较长周期内间歇性或连续性口服NSAIDs而不是长期服用NSAIDs,并采用最低有效剂量和控制症状所需的最短时间,这是基于安全性方面的考虑以及缺乏长期试验。口服NSAIDs在胃肠道和心血管安全性方面具有高度异质性,因此建议基于谨慎选择的治疗方法,通过患者分层,使风险/获益比最大化。

ESCEO工作组不建议:采用一种NSAID症状控制不佳的情况下,不建议多种NSAID联合用药,没有证据表明这样做可获得额外的临床获益,并且可使AEs风险增加,以及产生额外的治疗费用。虽然更换不同NSAIDs可提供一些临床获益,但是工作组不建议在未考虑其他治疗方法的情况下,连续性采用多轮NSAIDs治疗。

如果患者对于NSAIDs有用药禁忌,或者患者在服用NSAIDs后仍有症状,可考虑采用关节内治疗方法。关节内透明质酸作为下一个治疗步骤,可提供持久的临床获益。短期每周一次注射治疗后,作用可持续长达6个月。

03步骤三

作为手术前的最后一个治疗步骤,缓慢滴定缓释曲马多(一种弱效阿片类药物)可提供持久的镇痛效果,并可改善耐受性。

整体来说,迄今为止,很少有临床试验探讨某种治疗方法对于初始治疗失败患者的疗效,和/或何时及如何给予患者新的治疗方法。然而,国际ESCEO工作组的循证评估为膝OA的临床实践提供一种阶梯式、多模式治疗流程。在临床实践中,治疗应基于患者的个体化评估结果,并考虑患者的需求和偏好,或临床医师对证据的主观解读。今后掌握患者的实际情况可提供更加个性化,针对性的OA治疗方法。现在,ESCEO工作组建议采用药物治疗膝OA的阶梯式方法。

文献来源:Bruyère O, et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis—From evidence-based medicine to the real-life setting.Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-S11. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.010.

编辑:陈静雅   审核:汤才华   

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