2016-07-01

 

本期专家

宋跃明  曾建成

 

四川大学华西医院 骨科

骨关节炎(osteoarthritis, OA)致残率高达53%，危害程度堪比心脑血管疾病，其发病率在近20年增长迅速(欧洲超过4000万，美国超过2000万)^[1]。在我国超过1亿人，其中65岁以上患者占了50%以上，且有年轻化趋势^[2]。以往的研究和诊疗指南多专注于膝部、髋部和手部的OA，对脊柱部位的OA较少关注。

2015年11月至2016年3月，中国西南区域骨科、风湿科、康复科专家多次汇聚一堂，探讨脊柱部位OA的临床诊疗解决方案。本文基于现有研究数据并结合参会专家的临床实践经验，尝试在脊柱骨关节炎的临床诊疗方面形成专家意见，以供其他医生临床实践参考，帮助改善脊柱骨关节炎患者的临床结局。

脊柱骨关节炎流行病学现状

脊柱骨关节炎，也称为脊柱关节突关节骨关节炎或小关节骨关节炎，涉及滑膜小关节病理改变和功能障碍，通常伴有关节软骨退变和骨质增生。功能障碍过程可能涉及全关节，包括软骨、软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜关节周围椎旁肌肉和软组织，还可能有对应的椎间盘退变^[3]。

        目前缺乏针对整个脊柱部位骨关节炎的大样本流行病学数据，尤其是胸椎，相对小样本的研究发现脊柱骨关节炎在成年人中很常见^[3]。

 

 尽管脊柱骨关节炎有如此高的患病率，并且在全球范围内每年导致数十亿美元的医疗及误工等花费^[11]。但是以往骨关节炎的流行病学、基础和临床研究更多集中在大关节病变，脊柱疾病方面往往更关注的是椎间盘退变及相关神经病变和后遗症，对脊柱骨关节炎重视和认识都非常不足，缺少相关研究^[12]。

脊柱骨关节炎的筛查与临床表现

与脊柱骨关节炎相关的风险因子有老龄、性别(女性风险高于男性)、肥胖、椎间盘退变、炎症(滑膜炎)以及特性基因^[12]。有研究显示脊柱骨关节炎还与其他慢性疾病(心脑血管疾病，糖尿病，骨质疏松)、家族骨关节炎病史、特定工作或运动习惯等有一定相关性^[13]。

脊柱骨关节炎好发部位为L4-L5，其次为L5-S1，C3-C5^[5]。疼痛为其常见临床症状，初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关，晚期可出现持续性疼痛或夜间痛^[14]。以腰部和腰骶部疼痛最常见，表现为牵涉性疼痛，除发病椎体的压痛外，疼痛区域会向左右辐射甚至波及较远区域，且活动时加重^[5]。

颈椎和腰椎节段的小关节突关节骨关节炎疼痛牵涉模式[3]

 

引自Gellhorn AC, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013 Apr,9(4):216-24.

a | 颈椎小关节骨关节炎牵涉疼痛分布。

b |腰椎小关节骨关节炎牵涉疼痛分布。这是来自多个研究的腰椎小关节骨关节炎牵涉疼痛分布图的综合。腰部和腰骶部是疼痛最普遍的区域，牵涉痛也可波及到膝部。

脊柱骨关节炎引起的骨赘和韧带增生可能直接影响脊神经根或脊髓，从而可能导致严重疼痛、神经源性的腰部和腿部症状，即神经源性跛行。站直或走路时呈现，脊柱向前弯曲可减轻。腰椎管狭窄症导致大约20% 65岁以上老年人神经源性跛行，其中大约一半人群日常生活严重受限。某些脊柱畸形如退行性脊柱侧凸、退行性腰椎滑脱，往往伴随对应小关节的骨关节炎^[12]。临床上观察到一些患者在接受椎管减压和解除神经压迫的手术后，仍然有明显腰背牵涉痛，给予症状节段融合，疼痛可以缓解，提示患者可能合并有小关节骨关节炎。

 脊柱小关节的退变程度可能与临床症状(如疼痛)的程度并不一致^[3]，影像学的改变往往早于临床症状出现。症状不明显可能是由于处于疾病早期，也可能是由于骨赘导致小关节再次获得稳定，也可能是由于严重的退变导致小关节软骨下骨的感觉神经末梢已经毁损。

 脊柱骨关节炎还有两种特殊的放射学亚型，退行性脊柱侧凸和退行性腰椎前移。尽管临床症状与其他脊柱骨关节炎类似，但是管理决策方面有明显的不同，尤其是从手术角度而言^[12]。

脊柱骨关节炎的诊断

        脊柱小关节是真正意义上的滑膜关节，在解剖和功能上都有别于椎间盘纤维软骨关节^[12]。对脊柱骨关节炎进行诊断和鉴别诊断，有助于制定全面的疾病管理策略。脊柱骨关节炎的诊断主要基于病史、症状、体征和影像学检查^[12]，临床实践中建议参考中国骨关节炎诊治指南(2007年版)诊断与评估流程^[14]。

 

影像学检查：影像学检查不仅可以帮助确诊OA，而且有助于评估脊柱小关节损伤的严重程度，评价疾病进展性和治疗反应，及早发现疾病或相关的并发症。X线是常规检查，放射学的特征性表现为：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、关节间隙变窄等。严重时关节变形及半脱位拍摄^[2]。

CT和MRI也是临床常用方法，CT可以提供更详细的立体的骨和关节病理改变信息，MRI可用于评估是否有椎管狭窄、椎间盘突出和黄韧带肥厚，以及观察是否有水肿的出现和炎性因子高表达区域^[12]。

建议参考Kellgren & Lawrence 分级，通常II级以上并结合症状和体征及病史，可以得出诊断^[15]。

 

选择性阻断症状节段小关节的脊神经后内侧支，疼痛显著降低，强烈提示该疼痛为脊椎小关节疼痛 ^[12]，在影像学或超声指导下进行神经诊断阻滞术有利于脊柱骨关节炎的诊断。疑似脊柱骨关节炎的患者，考虑小关节囊和小关节内的神经分支的作用，由于感觉神经末梢有交叉，会导致疼痛和封闭治疗准确定位的误差。由于存在假阳性(15%~40%)和假阴性(11%)，因此所得结果需谨慎解释^[16]。

脊柱骨关节炎的鉴别诊断

       脊柱骨关节炎的鉴别诊断包括症状的鉴别、小关节退变程度的鉴别、与脊柱关节病的鉴别以及定位等^[3]。

 脊柱骨关节炎常见临床症状是颈部和腰背部疼痛，临床上除了脊柱小关节骨关节炎外，可能引起疼痛的疾病还包括椎间盘退化、椎管狭窄、椎间盘突出症、椎旁肌肉组织、韧带等病变，还有少数是由椎体骨折、脊柱感染、肿瘤、类风湿性关节炎、脊柱关节病引起^[3]，骨质疏松症也是导致疼痛的常见原因。临床上结合患者病史、症状、体征和实验室检查等有助于鉴别诊断，具体内容可以参照相关疾病诊断标准，下面主要讨论影像学鉴别要点。

 

脊柱关节病，年龄是重要的鉴别因素。脊柱关节病患者通常更为年轻<40岁，早期关节镜下看到关节面下硬化，而没有出现关节间隙狭窄，后期关节面开始毛糙模糊、不规则及囊样病变^[12]。另外脊柱关节病小关节面下的水肿通常非常确切(核磁共振有高信号)，此外通常脊柱关节病引起的脊柱疼痛休息时加重，活动状态下反而缓解。

1.1类风湿性关节炎

 类风湿性关节炎是常见的影响脊柱的炎性疾病，尤其偏好颈部，25–80%涉及到颈部小关节，而涉及到胸腰部的只有3–5%，而且侵蚀特性更严重(可能与韧带松弛、不稳定和半脱位有关)，而脊柱骨关节炎增生特性更普遍^[3]。

1.2强直性脊柱炎

 与脊柱骨关节炎相比，强直性脊柱炎有独特的影像学表现，包括椎体四方化、韧带骨化、韧带骨赘桥接、进展性的脊柱前曲消失，并侵犯到肋椎关节^[3]。

1.3银屑病关节炎

 影像学发现涉及到脊柱的达70% 以上，尤其是颈部，通常存在韧带骨化和韧带骨赘形成，侵蚀症状可能主要与半脱位共存^[3]。

        痛风性关节炎，偶尔涉及中轴骨，但是目前缺乏流行病学数据，痛风石沉积在小关节上可能可被CT影像确诊^[3]。

        每个脊柱运动节段包含2个小关节和1个椎间盘，共同承担压力和完成脊柱的活动，在这个过程中小关节的退变和椎间盘的退变往往是同时出现的^[3，17]。疑似脊柱骨关节炎的患者应重点排除椎间盘突出或椎管狭窄与神经功能缺损^[3]。遗传因素可能是椎间盘退变的主要决定因素，但是目前还缺乏直接的研究佐证^[18]。较年轻的下腰背痛患者更倾向于由椎间盘退变引起，而老年患者的下腰背痛由脊柱小关节退变引起的可能性更高^[3]。

 此外，在鉴别诊断中实验室检查结果具有参考意义，伴有滑膜炎的OA患者可出现CRP和ESR轻度升高，继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常，滑液分析有助于排除其他关节疾病^[2]。

脊柱骨关节炎临床干预策略

         ESCEO^[19]和OARSI^[20]指南推荐对膝部骨关节炎患者分级/分层诊治，但目前尚未有脊柱骨关节炎相关建议，以下分级/分层诊疗原理仅供参考。

 

 骨关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。骨关节炎的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案^[14]。

临床使用全身镇痛药物时，需要注意几个问题^[14]。

❖ 用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。

❖ 根据患者个体情况，剂量个体化。

❖ 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。

❖ 用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规，大便潜血及肝肾功能。

   考虑到外用药物在脊柱骨关节炎症状控制的效果不够理想，脊柱骨关节炎药物干预以口服治疗药物为主，与外周骨关节炎常用口服药物一致^[12]。在病因治疗手段有限的现状下，在疾病发展至手术前，以缓解症状为主的对症治疗对于提高骨关节炎患者的生活质量尤为重要^[22]。对于骨关节炎的症状控制与缓解，多部专业指南(NICE，OARSI，ACR)及美国FDA等官方组织^[20, 23~25]均推荐口服NSAIDs药物(包括选择性Cox-2抑制剂，如依托考昔等)。在药物耐受性方面，与传统NSAIDs药物相比，选择性COX-2类抑制剂可能更好或相当(OARSI 2014推荐)^[20]。

手术治疗的绝对适应症是进展性神经功能障碍或马尾神经综合症，相对适应症是保守治疗症状控制不好。手术方案选择，对于腰椎管狭窄不伴不稳定或变形者建议给予椎管减压(去除压迫神经的骨性和韧带结构)，对于腰椎管狭窄伴不稳定者给予椎管减压＋融合术 ^[12]。

 考虑目前研究数据局限性，此专家意见仅供学习交流和临床实践参考。希望后续开展更为深入的研究积累循证医学证据，促进脊柱骨关节炎规范诊疗推荐的制定。

致谢 

本专家意见的形成过程得到了四川大学华西医院刘毅教授、第三军医大学大坪医院刘鹏副教授、重庆医科大学附属第二医院陈亮副教授的专业建议，在此一并表示诚挚的谢意！

诚挚感谢其他参加 “脊柱骨关节炎”专题研讨会议并给予专业意见的各位专家！

「专家简介」

宋跃明

 

曾建成

 

 

主要参考文献：

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